Guia clínico atualizado sobre fibrilação atrial e flutter: fisiopatologia, diagnóstico no ECG, risco tromboembólico, escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED, anticoagulação, controle de ritmo e frequência, além de ablação e oclusão do apêndice atrial esquerdo.
O que são FA e Flutter?
- Fibrilação atrial (FA): taquiarritmia sustentada mais comum na prática clínica, causada por múltiplos focos de micro-reentrada, geralmente próximos às veias pulmonares no átrio esquerdo .
- Flutter atrial: ritmo de macro-reentrada, geralmente no átrio direito, dependente do ístmo cavo-tricúspide.
No ECG:
- FA → ausência de ondas P, linha de base com ondas f irregulares e QRS estreito.
- Flutter → ondas F em “dente de serra”, com frequência atrial entre 250–350 bpm .
Epidemiologia e Fatores de Risco
- Prevalência de FA cresce de 0,5–1% para 2–3% na população geral.
- Fatores associados: envelhecimento, obesidade, hipertensão, diabetes, apneia do sono e maior acesso a métodos diagnósticos .
- Apneia do sono aumenta risco e recorrência de FA; o tratamento com CPAP reduz recidivas.
Importância Clínica
A FA aumenta:
- Sintomas (palpitações, fadiga, dispneia).
- Risco de AVC cardioembólico (principal causa de AVC isquêmico).
- Mortalidade e insuficiência cardíaca .
Risco Tromboembólico e Anticoagulação
A fisiopatologia da trombose na FA envolve a tríade de Virchow: estase no átrio esquerdo, lesão endotelial e hipercoagulabilidade .
Escore CHA₂DS₂-VASc
- Avalia risco de AVC em pacientes com FA não valvar.
- Indicação:
- 0 → sem anticoagulação.
- 1 → considerar anticoagulação (exceto sexo feminino isolado).
- ≥ 2 → anticoagulação plena.
Escore HAS-BLED
- Avalia risco de sangramento (≥ 3 = alto risco, mas não contraindica anticoagulação).
Anticoagulação
- DOACs (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana): preferenciais na FA não valvar.
- Varfarina: indicada em FA valvar (estenose mitral moderada/importante ou prótese mecânica).
- Alternativa: fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo em contraindicação à anticoagulação .
Controle de Ritmo vs. Controle de Frequência
Controle de Ritmo
- Estratégia não mostrou redução de mortalidade em comparação ao controle de FC (estudo AFFIRM).
- Drogas: propafenona, amiodarona, sotalol (cada uma com indicações específicas).
- Cardioversão elétrica indicada em instabilidade hemodinâmica.
- Ablação de veias pulmonares: eficaz em FA sintomática, principalmente em jovens sem cardiopatia estrutural (CASTLE-AF mostrou redução de mortalidade em IC com FE reduzida) .
Controle de Frequência
- Objetivo: reduzir sintomas e evitar taquicardiomiopatia.
- Alvo: FC < 110 bpm em assintomáticos; < 80 bpm em cardiopatas.
- Drogas: betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio (verapamil/diltiazem), digoxina e amiodarona .
Flutter Atrial
- Circuito de macro-reentrada, geralmente no átrio direito.
- Frequência atrial: 250–350 bpm.
- Adenosina não reverte, mas pode facilitar diagnóstico.
- Responde muito bem à cardioversão elétrica.
- Indicações de anticoagulação e controle de FC/ritmo são iguais às da FA .
Conclusão
A fibrilação atrial e o flutter são arritmias de grande impacto clínico, com risco elevado de AVC e mortalidade.
O manejo deve incluir:
- Avaliação do risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc).
- Anticoagulação adequada.
- Definição entre estratégias de controle de ritmo ou frequência.
- Consideração de terapias invasivas como ablação e oclusão do apêndice atrial esquerdo em casos selecionados.
Quer dominar as principais emergências cardiovasculares na prática?
No Curso Coração Blindado, você vai aprender passo a passo a conduzir arritmias, síndromes coronarianas, insuficiência cardíaca, valvopatias críticas e muito mais, com segurança e confiança no pronto-socorro. Saiba mais.
Referências
- Kirchhof P, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J.
- January CT, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update on Atrial Fibrillation. Circulation.
❓ FAQ – Fibrilação Atrial e Flutter
O que diferencia FA de flutter?
- FA: múltiplos focos de micro-reentrada no AE, ausência de ondas P no ECG.
- Flutter: macro-reentrada no AD, ondas em dente de serra.
Qual o principal risco da FA?
O AVC cardioembólico, principal causa de AVC isquêmico.
Quando anticoagular pacientes com FA?
Quando CHA₂DS₂-VASc ≥ 2. Em estenose mitral moderada/importante ou prótese mecânica → sempre anticoagular com varfarina.
Quais drogas podem ser usadas no controle de ritmo?
Propafenona, amiodarona e sotalol (dependendo da presença de cardiopatia estrutural).
A ablação cura a fibrilação atrial?
Não. Reduz sintomas e hospitalizações, mas a maioria dos pacientes recidiva após alguns anos.
O tratamento do flutter segue as mesmas regras da FA?
Sim. As indicações de anticoagulação, controle de ritmo e frequência são semelhantes.
