Guia atualizado sobre cardiopatias na gestação: fisiologia cardiovascular, diagnóstico, valvopatias, arritmias, anticoagulação e cardiomiopatia periparto — com base nas diretrizes ESC 2023 e SBC.
Introdução
A Cardio-Obstetrícia é uma das áreas mais desafiadoras da cardiologia moderna.
As cardiopatias são a principal causa de morte materna indireta e representam até 15% das mortes durante o parto e puerpério.
O aumento fisiológico da volemia, do débito cardíaco e das demandas metabólicas durante a gestação pode descompensar doenças previamente estáveis — exigindo planejamento multiprofissional e manejo individualizado.
Fisiologia Cardiovascular da Gestação
Durante a gravidez:
- O débito cardíaco aumenta até 50%, principalmente entre a 20ª e 28ª semana.
- A frequência cardíaca se eleva em 10–20 bpm.
- O retorno venoso aumenta e o volume plasmático cresce 40–50%.
- A resistência vascular periférica cai, resultando em leve redução da PA.
- No parto, há sobrecarga hemodinâmica adicional devido às contrações e ao aumento abrupto do retorno venoso.
💡 Atenção: o puerpério imediato (primeiras 48h) é o período de maior risco cardiovascular — marcado por autotransfusão uterina e mudanças hemodinâmicas bruscas.
Tipos de Cardiopatias na Gestação
🔹 Cardiopatias Congênitas
- Hoje, predominam sobre as adquiridas em países desenvolvidos.
- As mais comuns: CIA, CIV, Tetralogia de Fallot corrigida e coarctação de aorta.
- A saturação materna < 85% indica mau prognóstico fetal, com alta mortalidade.
- A síndrome de Eisenmenger apresenta mortalidade materna de até 50%.
🔹 Valvopatias
- Estenoses são pior toleradas (estenose mitral e aórtica).
- Insuficiências (mitral e aórtica) tendem a melhorar com a queda da RVP.
- O beta-bloqueador (metoprolol) é o fármaco de escolha para controle de frequência; atenolol é proscrito (restrição de crescimento fetal).
- Valvoplastia percutânea pode ser indicada entre 20–28 semanas se sintomas graves persistirem.
Parto e Cardiopatia
Existem quatro momentos críticos:
1️⃣ 26–28 semanas (hipervolemia máxima).
2️⃣ Trabalho de parto.
3️⃣ Intraparto.
4️⃣ Puerpério.
- A via de parto é obstétrica, exceto em casos de:
- Anticoagulação (risco fetal hemorrágico).
- Aortopatias (risco de dissecção).
- Hipertensão pulmonar grave ou lesões obstrutivas severas.
- No parto vaginal, deve-se reduzir o período expulsivo com fórceps para evitar sobrecarga hemodinâmica.
Arritmias na Gestante
- Adenosina é segura para taquicardias supraventriculares.
- Cardioversão elétrica é segura em qualquer trimestre.
- Amiodarona deve ser evitada, mas pode ser usada em situações críticas.
- FA deve levantar suspeita de doença estrutural cardíaca ou hipertireoidismo.
Hipertensão na Gestação
Inclui três categorias principais:
- Crônica: prévia à gravidez.
- Gestacional: sem proteinúria, resolve até 12 semanas pós-parto.
- Pré-eclâmpsia/eclâmpsia: associada a lesão endotelial e proteinúria.
Condutas-Chave
- PA ≥ 155/100 mmHg → iniciar tratamento.
- Fármacos seguros: metildopa, nifedipino, hidralazina e labetalol.
- Atenolol e IECA/BRA são contraindicados.
- Sulfato de magnésio é o padrão ouro na prevenção de convulsões.
- PA alvo: 130–150 / 80–100 mmHg.
Cardiomiopatia Periparto
- Ocorre do último mês da gestação até 5 meses pós-parto.
- Diagnóstico:
- FE < 45%.
- Ausência de cardiopatia prévia.
- Início no período periparto.
Tratamento
- Durante gestação: metoprolol + hidralazina ± nitrato.
- Puerpério: pode incluir IECA e espironolactona.
- Bromocriptina (inibe prolactina) pode ser considerada em casos graves (FE < 30%).
Prognóstico: 1/3 recupera completamente; FE < 30% indica alto risco de recorrência.
Anticoagulação na Gestante
- O manejo deve equilibrar risco materno (trombose valvar) e fetal (teratogenicidade).
- HBPM ou HNF são seguras, pois não atravessam a placenta.
- Varfarina:
- Evitar entre 6–12 semanas (risco de embriopatia).
- Pode ser usada em doses ≤ 5 mg/dia até 36 semanas, com troca por heparina antes do parto.
- NOACs: contraindicados durante toda a gestação.
Conclusão
A cardiopatia na gestação exige atenção intensiva, vigilância clínica e manejo multiprofissional.
O reconhecimento precoce das condições de risco, o uso criterioso de fármacos e o planejamento individualizado do parto são fundamentais para reduzir a mortalidade materno-fetal.
Referências
- Regitz-Zagrosek V, et al. 2023 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy. Eur Heart J.
- SBC. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2023 e Diretriz de Avaliação Pré-Natal Cardiológica 2021.
❓ FAQ – Cardio-Obstetrícia
Quais cardiopatias têm pior prognóstico na gestação?
Hipertensão pulmonar, estenose mitral grave e síndrome de Eisenmenger.
Quais medicamentos devem ser evitados?
IECA, BRA, atenolol, varfarina (6–12 semanas) e NOACs.
A gestante com FA pode usar adenosina?
Sim, é segura e continua sendo a droga de escolha nas taquiarritmias supraventriculares.
Como tratar pré-eclâmpsia grave?
Hidralazina IV ou nifedipino VO + sulfato de magnésio.
Quando indicar cesariana?
Em aortopatias, hipertensão pulmonar grave e pacientes anticoaguladas.
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