Guia completo sobre TVP, TEP e HAP: diagnóstico, fisiopatologia, exames, tratamento trombolítico e anticoagulação baseados nas diretrizes ESC/ACCP 2024.
Introdução
O Tromboembolismo Venoso (TEV) engloba a Trombose Venosa Profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP), duas condições interligadas e potencialmente fatais.
A fisiopatologia baseia-se na Tríade de Virchow — estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade —, fatores que, em conjunto, favorecem a formação do trombo.
💡 O TEP é a terceira causa mais comum de morte cardiovascular, ficando atrás apenas do IAM e do AVC.
Fisiopatologia
A maioria dos casos de TEP decorre de trombos formados nos vasos ileofemorais que se desprendem e impactam a artéria pulmonar.
No local da embolia, há área de perfusão prejudicada, enquanto regiões adjacentes sofrem atelectasias e distúrbio ventilação-perfusão, resultando em hipoxemia e sobrecarga do ventrículo direito (VD).
A trombofilia hereditária mais comum é o Fator V de Leiden.
Manifestações Clínicas
Os sintomas são inespecíficos, o que exige alto grau de suspeita clínica.
- Dispneia súbita
- Dor torácica pleurítica
- Tosse seca ou hemoptise
- Taquicardia e taquipneia
- Síncope (em casos graves com instabilidade hemodinâmica).
Exames Diagnósticos
🫀 ECG
- Taquicardia sinusal é o achado mais comum.
- S1Q3T3: padrão clássico de sobrecarga de VD (específico, mas pouco sensível).
🫁 Radiografia de Tórax
- Normal em até 40% dos casos.
- Sinal de Westermark: oligoemia localizada.
- Corcova de Hampton: infiltrado em forma de cunha.
- Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar direita.
🩺 Ecocardiograma
- Útil para avaliar repercussões hemodinâmicas e estimar pressão pulmonar sistólica (PAPs).
- Pode mostrar dilatação do VD e hipocinesia apical (sinal de McConnell).
☢️ Cintilografia Pulmonar (V/Q)
- Indicada quando há contraindicação ao contraste iodado.
- “Mismatches” (área ventilada, mas não perfundida) são altamente sugestivos de TEP.
💻 Angiotomografia Pulmonar (AngioTC)
- Exame padrão-ouro para diagnóstico.
- Permite avaliar a extensão do trombo e a função do VD.
💉 Biomarcadores
- BNP/Troponina: elevados indicam disfunção de VD e pior prognóstico.
Estratificação de Risco
A avaliação inicial deve determinar risco de mortalidade precoce:
- Baixo risco: hemodinamicamente estável, sem disfunção de VD.
- Intermediário: disfunção de VD ou biomarcadores elevados.
- Alto risco: instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg ou necessidade de vasopressores).
Tratamento
1️⃣ Anticoagulação
- Base do tratamento do TEV/TEP.
- HNF, HBPM ou DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana).
- Evitar iniciar varfarina isoladamente — risco pró-coagulante inicial.
Duração:
- 3 meses: se fator de risco transitório.
- 3–6 meses: se idiopático.
- Indefinido: recorrente ou causa não identificada.
2️⃣ Trombolíticos
Indicados nas primeiras 14 dias para pacientes com TEP de alto risco.
- Alteplase (tPA): 100 mg em 2 h.
- Observar sinais de sangramento durante infusão.
Contraindicações (macete 5-1-1):
- 5 Cabeça: AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico <6 meses, neoplasia, MAV, TCE grave <3 semanas.
- 1 Tórax: dissecção de aorta.
- 1 Abdome: sangramento ativo <30 dias.
3️⃣ Filtro de Veia Cava
- Indicado em contraindicação absoluta à anticoagulação ou TEP recorrente.
- Aumenta o risco de TVP a longo prazo — uso temporário preferível.
4️⃣ Trombectomia Mecânica ou Cirúrgica
- Considerar em trombos extensos com instabilidade e contraindicação a trombólise.
Situações Especiais
👩🍼 Gestação
- Utilizar heparinas (HBPM/HNF) — não atravessam a placenta.
- Evitar varfarina e DOACs.
🎗️ Neoplasia
- Hipercoagulabilidade aumentada → preferir HBPM ou DOACs; evitar varfarina.
Hipertensão Pulmonar Crônica Tromboembólica (HPTEC)
- Subtipo de HAP (Grupo 4) decorrente de trombos não resolvidos.
- Diagnóstico: cintilografia V/Q, angioTC e cateterismo direito.
- Tratamento:
- Endarterectomia pulmonar (curativa, se operável).
- Riociguate para casos inoperáveis ou persistentes.
- Anticoagulação indefinida.
Conclusão
O manejo do TEV/TEP exige alto grau de suspeição clínica, diagnóstico rápido e estratificação precisa de risco.
A abordagem integrada — anticoagulação precoce, trombólise criteriosa e acompanhamento cardiológico — é essencial para reduzir mortalidade e complicações crônicas como a hipertensão pulmonar tromboembólica.
Referências
- Konstantinides SV, et al. 2024 ESC Guidelines on Pulmonary Embolism. Eur Heart J.
- Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest.
- Simonneau G, et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol.
❓ FAQ – TEP, TVP e HAP
O que é a Tríade de Virchow?
Estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade — base fisiopatológica do trombo.
Qual o exame de escolha para diagnóstico de TEP?
Angiotomografia pulmonar com contraste.
Quando indicar trombólise no TEP?
Nas primeiras 14 dias em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
Quanto tempo dura a anticoagulação?
De 3 meses a tempo indefinido, conforme a causa e o risco de recorrência.
O que é a hipertensão pulmonar tromboembólica?
Complicação crônica do TEP, causada por trombos não resolvidos, levando a HAP persistente.
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