Guia clínico atualizado sobre anticoagulação: indicações, heparina, HBPM, varfarina, NOACs, manejo em fibrilação atrial, interações medicamentosas, sangramento e principais estudos clínicos.
O que é Anticoagulação?
A anticoagulação é uma estratégia terapêutica essencial na prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos.
Os anticoagulantes atuam em diferentes pontos da cascata de coagulação, reduzindo a formação de trombos, mas também aumentando o risco de sangramento.
Principais Indicações
- Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).
- Síndromes coronarianas agudas (SCA).
- Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar.
- Prevenção de AVC em fibrilação atrial (FA).
- Pacientes com próteses valvares mecânicas.
Heparinas
Heparina Não Fracionada (HNF)
- Uso endovenoso.
- Ataque: 60 U/kg (máx. 4.000 UI).
- Manutenção: 12 U/kg/h (máx. 1.000 UI/h).
- Monitorar PTTa 50–70s.
Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)
- Exemplo: enoxaparina.
- Dose: 1 mg/kg SC 12/12h (máx. 100 mg).
- Idosos > 75 anos: usar 75% da dose.
- ClCr < 30 ml/min: usar 50% da dose.
Antagonistas da Vitamina K (Cumarínicos)
- Exemplo: varfarina.
- Inibem a síntese dos fatores II, VII, IX e X (dependentes da vitamina K).
- Necessitam de monitorização rigorosa do RNI (2,0–3,0 na maioria dos casos).
- Interações medicamentosas e alimentares frequentes.
NOACs/DOACs (Anticoagulantes orais diretos)
Incluem dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana.
- Reduzem risco de AVC e TEV com menor risco de sangramento intracraniano.
- Alguns têm maior risco de sangramento gastrointestinal.
- Vantagens: não precisam de monitorização rotineira do INR.
- Limitações: custo e restrição em pacientes com disfunção renal grave.
Particularidades
- Dabigatrana: evitar se ClCr < 30. Dose reduzida (110 mg 12/12h) em > 80 anos, baixo peso, insuficiência renal moderada ou uso de verapamil.
- Rivaroxabana: pode ser usada 1x ao dia.
- Apixabana: dose ajustada em idosos, baixo peso ou insuficiência renal.
- Edoxabana: menos usada no Brasil.
Estudos Importantes
- RE-LY: dabigatrana vs. varfarina – eficácia semelhante, menos sangramento de SNC.
- ARISTOTLE: apixabana reduziu AVC e mortalidade em relação à varfarina.
- ROCKET-AF: rivaroxabana não inferior à varfarina.
- ENGAGE-AF: edoxabana eficaz e segura.
- AVERROES: não há mais indicação de antiagregantes isolados em prevenção de AVC em FA.
- COMPASS: rivaroxabana + AAS reduziu eventos cardiovasculares em DAOP, mas aumentou sangramentos.
Interações Importantes
Podem reduzir o efeito dos DOACs:
- Cetoconazol.
- Eritromicina.
- Rifampicina.
- Amiodarona.
- Verapamil.
- Fenitoína.
Manejo do Sangramento em Anticoagulação
- Em sangramentos maiores: suspender anticoagulante.
- NOACs perdem efeito em até 3 dias após suspensão.
- Testes de coagulação não refletem com precisão o efeito residual.
- Indicar transfusão em:
- Anemia severa.
- Disfunção plaquetária.
- Coagulopatia importante.
Conclusão
A anticoagulação é fundamental na cardiologia moderna, prevenindo AVC, TVP e embolia pulmonar.
A escolha do anticoagulante deve ser individualizada conforme idade, função renal, risco de sangramento e perfil socioeconômico do paciente.
Os DOACs trouxeram maior segurança, mas a varfarina continua insubstituível em FA valvar e próteses mecânicas.
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Referências
- Kirchhof P, et al. 2020 ESC Guidelines for atrial fibrillation. Eur Heart J.
- January CT, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update on Atrial Fibrillation. Circulation.
❓ FAQ – Anticoagulação
Quais são as principais indicações de anticoagulação?
Profilaxia de TEV, SCA, TVP/TEP, prevenção de AVC em FA e uso em próteses mecânicas.
Qual a diferença entre HNF e HBPM?
A HNF é EV, exige monitorização de PTTa e tem ação rápida. A HBPM é SC, mais previsível e segura, mas depende da função renal.
Quando preferir varfarina?
Em pacientes com FA valvar (estenose mitral moderada/importante) e próteses mecânicas.
Os DOACs são mais seguros que a varfarina?
Sim, principalmente quanto ao risco de sangramento intracraniano, mas podem aumentar risco de sangramento GI.
O que fazer em caso de sangramento grave em uso de DOACs?
Suspender a droga, avaliar suporte transfusional e considerar reversores específicos quando disponíveis.
Antiagregantes ainda têm papel na prevenção de AVC em FA?
Não. O estudo AVERROES mostrou que não há benefício em usá-los isoladamente para prevenção de AVC em FA.
