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Guia atualizado sobre infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST): diagnóstico clínico e laboratorial, evolução eletrocardiográfica, tratamento farmacológico, reperfusão, angioplastia primária, fibrinólise e complicações mecânicas.
O que é o IAM com Supra de ST?
O infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) ocorre geralmente pela oclusão trombótica de uma artéria coronária, levando à necrose miocárdica transmural. Representa a forma mais grave da síndrome coronariana aguda (SCA), com elevada mortalidade intra-hospitalar.
- Até 30% dos casos podem estar recanalizados espontaneamente.
- 10–20% apresentam cateterismo normal (MINOCA – infarto sem obstrução coronariana significativa).
- A incidência de IAMCSST vem diminuindo nos últimos anos devido à prevenção e melhor controle de fatores de risco.
Diagnóstico Clínico
Dor torácica típica
- Aperto retroesternal, irradiada para ombro, mandíbula ou membro superior esquerdo.
- Piora com esforço, melhora com repouso ou nitrato.
Classificação da dor
- Tipo A (típica): 3 critérios.
- Tipo B (provável): 2 critérios.
- Tipo C (atípica): 1 critério.
- Tipo D (não anginosa): 0 critérios.
Quadros atípicos
Mais frequentes em idosos, mulheres, diabéticos, pacientes com DRC, demência ou pós-transplante cardíaco.
Evolução Eletrocardiográfica
- Fase hiperaguda (minutos): ondas T hiperagudas, supra discreto com concavidade para cima.
- Fase aguda (horas): supra de ST com concavidade para baixo, onda Q em formação, perda de onda R.
- Fase subaguda (>12h): ondas Q profundas (QS), ST elevado, T invertida.
- Fase crônica: ST retorna à linha de base, onda Q permanece, T pode normalizar.
Exames Laboratoriais
- Troponina (US): sensibilidade > 90%, permite “rule-out” rápido em 0–3h.
- CK-MB: útil em reinfarto precoce.
- Mioglobina: marcador precoce, pouco usado na prática.
- Perfil lipídico: deve ser coletado nas primeiras 24h.
Tratamento Farmacológico Inicial
- AAS + P2Y12 (DAPT):
- Clopidogrel: benefício comprovado (CURE, CLARITY, COMMIT).
- Prasugrel: superior ao clopidogrel em ICP (TRITON).
- Ticagrelor: ação rápida, superior ao clopidogrel (PLATO). Pode ser usado após fibrinólise (TREAT).
- Heparinas: HNF, HBPM ou fondaparinux (OASIS-6).
- Nitratos: aliviam dor/isquemia, sem impacto em mortalidade.
- Betabloqueadores: reduzem mortalidade (COMMIT/CCS-2), se não houver risco de choque.
- IECA/BRA: para todos sem contraindicação.
- Espironolactona: benefício comprovado no EPHESUS (FE < 40%, IC ou DM).
- Estatinas: iniciar atorvastatina ou rosuvastatina precocemente. Meta: LDL < 50 mg/dL.
Reperfusão Miocárdica
A reperfusão imediata é o tratamento mais importante no IAMCSST.
Angioplastia primária (ICP)
- Estratégia preferencial se disponível em até 90 min (tempo porta-balão).
- Se transferência for necessária, deve ser possível em até 120 min.
Fibrinólise
- Indicada se ICP não for disponível no tempo ideal.
- Drogas: estreptoquinase, alteplase, tenecteplase.
- Tempo porta-agulha: ≤ 30 min.
- Após fibrinólise bem-sucedida: realizar cateterismo em 6–24h (estratégia fármaco-invasiva).
Complicações Mecânicas do IAM
Apesar de menos comuns com a reperfusão precoce, ainda podem ocorrer:
- Rotura de parede livre do VE: tamponamento, choque, AESP.
- Rotura de septo IV: pode necessitar de reparo cirúrgico.
- Insuficiência mitral aguda: ruptura de músculo papilar, geralmente entre 2–7 dias.
- Aneurisma ventricular: associado a arritmias e IC.
Outras Situações Especiais
- MINOCA: infarto sem obstrução coronária significativa, mais comum em mulheres.
- Angina de Prinzmetal: espasmo coronariano, tratado com bloqueadores de canal de cálcio.
- Síndrome X: isquemia microvascular, mais comum em mulheres menopausadas.
- Takotsubo: miocardiopatia induzida por estresse, simula IAM, mas sem obstrução coronária.
- Ponte miocárdica e anomalias coronárias congênitas: causas menos comuns de isquemia.
Conclusão
O IAM com supra de ST exige diagnóstico rápido e reperfusão imediata, preferencialmente com angioplastia primária. O tratamento clínico (DAPT, anticoagulação, estatinas, betabloqueadores, IECA) reduz mortalidade e previne complicações.
Identificar e tratar complicações mecânicas precocemente é fundamental para melhorar a sobrevida.
Referências
- Ibanez B, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018.
- O’Gara PT, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23247304/
- Yusuf S, et al. CURE Trial. N Engl J Med.
- Wiviott SD, et al. TRITON-TIMI 38. N Engl J Med.
- Wallentin L, et al. PLATO Trial. N Engl J Med.
