Guia atualizado sobre DAC crônica: fisiopatologia, diagnóstico, exames complementares, estratificação de risco, tratamento clínico, antianginosos, intervenção percutânea e cirurgia de revascularização.
O que é DAC Crônica?
A doença arterial coronariana (DAC) crônica é caracterizada pelo desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio ao miocárdio, levando a sintomas como angina estável. Apesar de ser mais comum em portadores de aterosclerose coronariana, condições como estenose aórtica, hipertrofia ventricular esquerda, hipertensão arterial sistêmica e anemia também podem causar angina.
A DAC é a principal causa de morte no mundo, relacionada ao aumento de sobrepeso, diabetes mellitus e maior sobrevida dos pacientes.
Diagnóstico Clínico
Angina
- Típica: dor em aperto/pressão, desencadeada por esforço ou estresse, aliviada com repouso ou nitrato.
- Atípica: apresenta apenas 2 critérios.
- Não anginosa: apenas 1 critério.
Equivalentes anginosos
Mais comuns em mulheres, idosos, diabéticos, pacientes com DRC, demência ou pós-transplante cardíaco.
Diferença com outras causas de dor torácica
- Dissecção de aorta: dor súbita, lancinante, irradiada para dorso.
- Pericardite: piora em decúbito, melhora em posição de prece.
- TEP: dispneia súbita associada a dor pleurítica.
Exames Iniciais
- Perfil lipídico, glicemia, HbA1c, creatinina.
- Lipoproteína A (Lp(a)): indicada em DAC precoce ou eventos recorrentes.
- Troponina ultrassensível e NT-proBNP: podem estar elevados em DAC crônica, com valor prognóstico.
- ECG: geralmente normal; alterações mais comuns incluem infra de ST e inversão simétrica de T.
Testes Não Invasivos
Objetivo: desmascarar isquemia em pacientes com probabilidade intermediária.
Teste ergométrico (TE)
- Indicado se ECG basal interpretável e paciente apto a esforço.
- Sensibilidade/especificidade ~70%.
- Critérios de alto risco: infra > 2 mm, baixa capacidade funcional (< 5 METs), queda da PAS durante esforço, TV/FV, Score de Duke < -11.
- Protocolos: Bruce (mais comum), Naughton (idosos/IC), Ellestad (jovens), Rampa (mais fisiológico).
Cintilografia miocárdica
- Mais sensível e específica que o TE.
- Permite identificar território isquêmico e calcular fração de ejeção.
- Critérios de alto risco: isquemia > 10%, queda de FE > 10 pontos, FE < 35%, múltiplos defeitos perfusionais.
Ecocardiograma de estresse
- Detecta alterações contráteis induzidas.
- Critérios de alto risco: FE < 35%, dilatação do VE, isquemia em múltiplos territórios.
AngioTC coronária
- Alto valor preditivo negativo, útil para descartar DAC.
- Limitações: FC elevada, calcificação, obesidade.
- Contraindicada em SCA de alto risco.
Ressonância magnética cardíaca
- Avalia viabilidade miocárdica (realce tardio = fibrose/infarto).
- Padrão-ouro para definir viabilidade.
Exames Invasivos
Cateterismo cardíaco (CATE)
- Padrão-ouro para definir anatomia coronariana.
- Lesões significativas: > 70% em coronárias, > 50% em tronco.
- Ferramentas adicionais: IVUS, OCT, FFR, iFR para caracterizar placa e avaliar isquemia.
Tratamento da DAC Crônica
Medidas gerais
- Atividade física regular.
- Cessar tabagismo.
- Controle rigoroso de PA (< 130×80 mmHg) e LDL (< 50 mg/dL pela SBC; < 70 mg/dL pela AHA/ACC).
Medicamentos que reduzem mortalidade
- AAS.
- Estatina.
- IECA (ou BRA se intolerância).
Antianginosos
- Primeira linha: beta-bloqueadores (reduzem mortalidade em FE < 40%).
- Segunda linha: antagonistas de canal de cálcio (associados a BB), nitratos de curta ação.
- Outras opções: trimetazidina, ranolazina, ivabradina (FC > 60 bpm apesar de BB), nicorandil.
Outras drogas de impacto CV
- iPCSK9 (Glagov trial): reduzem placa.
- SGLT2 e GLP-1: benefícios em IC e prevenção CV.
- Fibratos: reduzem risco microvascular em DM2.
Intervenção e Cirurgia
Angioplastia (ATC)
- Indicação: alívio de sintomas refratários ou testes não invasivos de alto risco.
- Não reduz mortalidade ou IAM em DAC estável (COURAGE, FAME 2, ISCHEMIA).
- Sempre com dupla antiagregação (AAS + P2Y12).
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM)
- Benefício de sobrevida em:
- Lesão de tronco de CE.
- DAC triarterial em pacientes diabéticos.
- DAC multiarterial com FE < 35% (STICHES).
- Sempre preferir enxerto de artéria mamária para DA.
Conclusão
A DAC crônica é uma das doenças cardiovasculares mais relevantes e impacta diretamente a mortalidade mundial.
O manejo deve integrar:
- Diagnóstico clínico cuidadoso.
- Uso racional de exames complementares.
- Tratamento clínico otimizado (AAS, estatina, IECA, BB).
- Intervenções percutâneas ou cirúrgicas em casos selecionados.
