Agora o brasil também possui uma diretriz de dor torácica!
Enfim não somos referência somente no futebol… Agora o Brasil sai à frente das grandes outras sociedades (ESC, ACC/AHA) trazendo diversas novidades em sua diretriz de dor torácica – incluindo POCUS e menções a oclusão coronária aguda (a nova classificação do infarto).
Foco inicial: simplificar o processo de atendimento à dor torácica!
A imagem inicial e central da diretriz resume o processo de abordagem inicial em pacientes com dor torácica no PS em 3 steps:
STEP 1 – O mais importante de imediato é o nosso querido ECG em até 10 minutos.
STEP 2 – Avaliar instabilidade hemodinâmica: se presente utilizar de imediato o POCUS
STEP 3 – Decisão após avaliação clínica detalhada com apoio de algoritmos e exames iniciais conforme suspeita clínica
STEP 4 – Observação e investigação adicional nos casos de probabilidade/risco intermediário e considerar exames adicionais conforme suspeita, além de seriar o ECG
Em qualquer STEP caso o diagnóstico seja firmado, o paciente vai diretamente ao fluxograma de tratamento e abordagem específica da doença/quadro agudo!
Para quais pacientes devemos iniciar o protocolo de dor torácica e seguir os STEPS?
A diretriz ressalta o acrônimo “MOVE” para todos no protocolo:
Conceito importante do “ECG em até 10 minutos”
- O tempo considerado porta-ECG ideal é o momento 0′ do primeiro contato com algum profissional de saúde do serviço (normalmente na triagem) até o traçado sair do aparelho – NÃO HÁ BENEFÍCIO SE LOGO APÓS O ECG O MÉDICO NÃO ANALISAR IMEDIATAMENTE O TRAÇADO!
Parte “RUIM” da diretriz:
Pessoal – o termo “isquemia subepicárdica” não existe e é incorreto!
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Quando há isquemia intensa/aguda que vai levar à necrose (infarto), o processo começa pelo subendocárdio: ali há menor reserva de sangue, maior estresse, etc.
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A onda T negativa como manifestação clínica de ECG não aparece primeiramente por isquemia localizada no subepicárdio isoladamente, mas sim em fases evolutivas, reperfusão, ou como dano residual, ou após morte de células (necrose) / janela (“window effect”) de parte do miocárdio enquadrado.
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Não há como quantificar em qual parte do miocárdio a isquemia está afetando! Não conseguimos estar “dentro do coração” para falar com exatidão onde o dano celular está! Aí está o famoso inverse problem da eletrocardiografia.
Parte “BOA” da diretriz:
1. A diretriz já adota de maneira absoluta a nova nomenclatura proposta por Bayes de Luna das paredes cardíacas / ECG baseado nos estudos de RMC conduzidos pelo mesmo.
2. Cita diretamente o novo termo “oclusão coronária aguda” que substitui o atual paradigma IAMCSSST-IAMSSST. Além disso, traz diversos padrões “equivalentes” ao IAMCSSST que também está inserido na quebra de paradigma proposta.
3. Ressalta de maneira clara as limitações de troponina e do sinal “clássico” supra de ST no eletrocardiograma. Aqui colocamos a figura dos diagnósticos diferenciais do SUPRA de ST para representar esse reconhecimento pela diretriz!
Foco em SCA: o que mais mata no mundo
Caso o ECG não seja diagnóstico – passamos para diagnósticos diferenciais e outros STEPS (já citados inicialmente)
STEP II – Instabilidade hemodinâmica?
Quando o STEP I (ECG) não é diagnóstico (aqui é interessante falarmos também da importância da história clínica) passamos para o STEP II (avaliação de instabilidade hemodinâmica)… E quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica?
Caso haja sinais de instabilidade partimos para o nosso queridinho ultrassom point-of-care (POCUS)!
Abaixo estão as janelas que devem ser realizadas em pacientes com dor torácica e instabilidade hemodinâmica. Lembre-se da clínica! A avaliação da probabilidade pré-teste pela história clínica do seu paciente é fundamental e essencial!
ESCORES PARA CADA TIPO DE SUSPEITA EM DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
FLUXOGRAMAS ESPECÍFICOS:
Foi inserido na diretriz também ótimos fluxogramas (que já existem)…
Para a abordagem na suspeita de SCA – OCA orientamos utilizar o fluxograma inserido no nosso post mais recente: https://emergpapers.com/oclusao-coronaria-aguda-destrinchando-seu-diagnostico/
TROPONINA
O documento da SBC trouxe diversas informações e é extremamente didático no que tange em relação ao principal marcador enzimático da SCA! Podem ser utilizados com a troponina ultrassensível quantitativa três fluxos: *momento 0= primeira dosagem na entrada inserida no MOVE.
0/1 ; 0/2 ; 0/3
É extremamente importante aqui saber a hora do início da dor, para podermos melhorar a estratificação do rule-in (internação) e rule-out (alta).
CONHEÇA O KIT DE TROPONINA DO SEU SERVIÇO E QUAIS AS VARIAÇÕES QUE DEVEM SER LEVADAS EM CONSIDERAÇÃO NOS ALGORITMOS PARA CURVA POSITIVA – CONSULTE A DIRETRIZ SE NECESSÁRIO
Coloque na mente essa imagem e fixe o aprendizado:
- Quando temos troponina (convencional ou US): ela deve ser a única enzima solicitada no laboratório
- O intervalo de troponina convencional deve ser 3/6 ou com outra dosagem entre 6/12
E quando o diagnóstico de SCA não é fechado?
Em pacientes intermediários que a troponina não fecha critérios para rule-in e o heart é menor que 4 podemos solicitar alguns testes que auxiliem na propedêutica (intra-hospitalar ou precoce ambulatorialmente).
Aqui está uma crítica ao fluxograma acima: criamos uma seguinte situação – paciente com Ergométrico recente há 6 meses sem alterações se enquadrando no teste negativo e recente – consideraria realmente alta?
TINOCA
Abaixo está o fluxograma em pacientes que apresentam TINOCA – É necessário avaliar MINOCA e outras causas de elevação de troponina!
Por fim…
Lembre-se que a história clínica é a parte mais importante do seu atendimento e cada pergunta que você faz ao paciente ou ao seu acompanhante é o teste mais rápido e eficaz no seu exame, afinal: “A medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade”.
Referências
Barros e Silva PG, Soeiro AM, Ornelas CE, Feitosa-Filho GS, Lopes RD, Lino DOC, et al. Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250620. Disponível em: https://abccardiol.org/wp content/uploads/2025/09 2025 0620_Diretriz_Dor_Toracica_2025_port.x66747.pdf. Acesso em: 24 set. 2025.
Excelente!!