Guia clínico completo sobre síndrome coronariana aguda sem supra de ST: diagnóstico, exames, marcadores, estratificação de risco (TIMI, GRACE), tratamento antitrombótico e estratégias invasivas.
O que é a SCA sem Supra de ST?
A síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCA SSST) inclui a angina instável (AI) e o infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST).
- Diferencia-se do IAMCSST por não apresentar supra de ST persistente no ECG.
- Pode apresentar infra de ST, inversão de onda T, alterações dinâmicas ou mesmo ECG normal.
- A fisiopatologia está ligada à ruptura/erosão de placa aterosclerótica e formação de trombo suboclusivo.
Diagnóstico Clínico
- Dor torácica típica: opressiva, desencadeada por esforço/estresse, alívio parcial com repouso ou nitrato.
- Quadros atípicos: mais comuns em idosos, mulheres, diabéticos e pacientes com insuficiência renal crônica.
- Dor sem relação com esforço: classifica a dor como tipo C ou D (menos sugestiva de DAC).
Eletrocardiograma
- Isquemia: inversão de onda T simétrica (subendocárdica).
- Lesão: infradesnível do ST (quanto mais profundo e difuso, maior gravidade).
- Infarto: onda Q patológica.
- Alterações dinâmicas após nitrato ou vasodilatador indicam alto risco.
- ECG pode ser normal, mas não exclui SCA.
Exames Complementares
- Rx tórax: útil em diagnóstico diferencial (congestão, dissecção de aorta, TEP).
- Ecocardiograma: alterações segmentares durante dor; sensibilidade limitada se < 20% da massa ventricular.
- Teste ergométrico: em pacientes de baixo risco, após 8–12h sem dor e troponina negativa.
- Cintilografia de perfusão em repouso: útil até 6h do início da dor.
- RM cardíaca: avalia viabilidade, perfusão e diferencia miocardite.
- AngioTC coronária: exclui SCA em baixo/intermediário risco (VPN próximo a 100% se escore cálcio = 0).
Marcadores de Necrose
- Mioglobina: eleva em 1h, mas inespecífica.
- CK-MB: útil em reinfarto.
- Troponina (T ou I): padrão-ouro, eleva em 3–4h, permanece elevada por até 2 semanas.
- Troponina ultrassensível (US): detecção precoce, mas cuidado com falsos positivos → sempre realizar 2 medidas (0h e 3h).
- Critério diagnóstico de IAM: elevação/queda de troponina acima do percentil 99 + evidência de isquemia.
Estratificação de Risco
- TIMI Score: 0–2 baixo risco; 3–4 intermediário; ≥ 5 alto risco.
- GRACE Score: ≥ 140 = alto risco, < 140 = baixo/intermediário.
- Avaliar risco de sangramento: Mehran e CRUSADE scores.
Tratamento da SCA SSST
Princípios (3R e 3P)
- Reperfundir, Reduzir recorrência, Remodelar.
- Prevenir trombose, Prevenir complicações, Promover vasodilatação.
Antiagregantes plaquetários
- AAS: ataque 160–300 mg, manutenção 81–100 mg/dia.
- Inibidores P2Y12:
- Clopidogrel (CURE trial) – resposta variável.
- Prasugrel (TRITON-TIMI 38) – potente, só em ICP conhecida.
- Ticagrelor (PLATO trial) – ação rápida, reduz mortalidade CV.
- Inibidores GPIIb/IIIa: abciximab, tirofiban → indicados em troponina +, alta carga trombótica.
Anticoagulação
- Enoxaparina: 1 mg/kg 12/12h (ajustar em idosos/DRC).
- HNF: alternativa, monitorizar TTPa.
- Fondaparinux: menos risco de sangramento, dose 2,5 mg SC/dia.
Estatinas
- Iniciar precocemente (atorvastatina/rosuvastatina em alta dose). Meta: LDL < 50 mg/dL.
Estratégias Invasivas
- Invasiva precoce (< 24h): recomendada em pacientes de alto risco (GRACE > 140, troponina +, instabilidade hemodinâmica).
- Invasiva tardia (24–72h): pacientes intermediários.
- Conservadora: baixo risco, sem troponina ou ECG alterados.
Conclusão
A SCA SSST (angina instável e IAM sem supra) é uma emergência clínica que exige:
- Diagnóstico rápido com ECG seriado e troponinas.
- Estratificação de risco para guiar conduta.
- Uso precoce de AAS, P2Y12, anticoagulantes e estatinas.
- Indicação de ICP conforme risco e evolução clínica.
O tratamento adequado reduz mortalidade, recorrência e remodelamento ventricular.
Referências
- Collet JP, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021.
- Cannon CP, et al. CURE trial. N Engl J Med.
- Wiviott SD, et al. TRITON-TIMI 38. N Engl J Med.
- Wallentin L, et al. PLATO trial. N Engl J Med.
